No Image

Рецидив рака шейки матки

СОДЕРЖАНИЕ
1 просмотров
17 ноября 2019

Актуальность сложной и многоплановой проблемы рака шейки матки обусловлена высокими показателями заболеваемости и неудовлетворительными результатами лечения, особенно местно-распространенных форм заболевания. Ежегодно в мире регистрируются более 529 800 новых больных раком шейки матки (РШМ). В России РШМ занимает 5 место (5,3 %) в структуре заболеваемости и 7 (5,3 %) в структуре смертности от злокачественных новообразований [3]. Среди онкогинекологической патологии РШМ на втором ранговом месте [6]. Распространенность рака шейки матки составила 111,6 на 100 тысяч населения России, а выявляемость РШМ I-II стадии – 59,7 %, III стадии – 28,3 %, IV – 9,6 %, у 2,4 % больных стадия не установлена. Запущенные формы РШМ выявляются в 37,9 % случаев [1]. В 2009 г. в России число вновь зарегистрированных случаев рака шейки матки составило 14 351, а число умерших от рака шейки матки женщин – 6 187. Летальность на первом году жизни с момента установления диагноза составляет 17,2 % [1].

Традиционными методами лечения РШМ являются хирургический, лучевой и их комбинации. Активно изучаются возможности лекарственной и химиолучевой терапии. Выживаемость больных раком шейки матки, прогноз эффективности противоопухолевого лечения связаны со стадией заболевания, выбранным способом терапии, сроками возникновения рецидивов и метастазов [2].

Большая часть рецидивов РШМ диагностируется в течение первых 2-х лет после окончания лечения. По имеющимся данным [7], частота возникновения рецидивов при IА стадии составляет – 0,7 %, IВ стадии – 9,8 % после комбинированного лечения, IIВ стадии – 24,0 % и 9,5 % соответственно, после комбинированного и комплексного лечения. При локализованном раке шейки матки IВ-IIА стадий частота рецидивов опухоли достигает 20 % [4].

В условиях сохраняющейся тенденции роста заболеваемости первичным РШМ, высокой частоты рецидивов и их неизлеченности, ведущими к летальному исходу даже после специализированного лечения, представляется актуальным изучение факторов, влияющих на процессы рецидивирования, сроки развития рецидивов, возможности ранней их диагностики и лечения.

Целью настоящего исследования явилось изучение частоты и сроков возникновения рецидивов у больных раком шейки матки в зависимости от возраста пациенток, стадии заболевания, морфологической структуры и формы роста первичной опухоли, проанализирована продолжительность безрецидивного периода после первоначального лечения.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ клинических данных 1048 больных раком шейки матки I-IV стадии, обследованных и получавших лечение в отделении гинекологии РНИОИ в период с 2006 по 2014 годы. Клинический диагноз был подтвержден морфологическим исследованием биоптатов шейки матки. Стадия заболевания устанавливалась в соответствии с классификацией TNM. В качестве первичного лечения больные получили комбинированное, комплексное лечение или стандартный курс сочетанной лучевой терапии. В результате наблюдений и анализа историй болезни у 236 (22,5 %) из 1048 пролеченных больных установлен диагноз рецидива основного заболевания.

Результаты исследования и их обсуждение

Установлено, что возраст больных с впервые диагностированным РШМ варьировал в пределах от 20 до 75 лет (табл. 1). Средний возраст составил 50,5±1,3 лет. В возрастной группе 20 – 29 лет было 82 (7,8 %) женщины, 30 – 39 – 210 (20 %), 40 – 49 – 351 (33,5 %), 50 – 59 – 214 (20,4 %), 60 – 69 – 117 (11,2 %) и старше 70 лет – 74 (7,1 %). Отмечалось преобладание пациенток молодого и в социальном плане активного возраста 30 – 39 (20 %) и 40 – 59 (53,9 %) лет, что не противоречит литературным данным [5]. Почти треть заболевших (27,8 %) составляли женщины моложе 40 лет. При оценке частоты образования рецидивов в каждой возрастной группе больных РШМ установлено, что рецидивы чаще возникали у женщин возрастных групп 50 – 59 лет (25,2 %) и 40 – 49 лет (24,8 %).

Из 1048 больных I стадия заболевания установлена у 228 женщин (21,8 %), 390 (37,6 %) пациенток имели II стадию, 64 (34,7 %) – III стадию, 62 (5,9 %) – IV стадию. Наибольший удельный вес представляли группы больных со II и III стадиями рака шейки матки, а больные с запущенными формами (III и IV стадии) составили 40,6 %, что можно рассматривать как факторы высокого риска рецидивирования (табл. 2). Решающее значение для частоты возникновения рецидивов имела стадия заболевания к моменту первоначального лечения. Так, при I стадии заболевания рецидивы обнаружены у 19 из 228 больных (8,3 %), при II стадии – у 84 из 394 (21,3 %), при III – у 106 из 364 (29,1 %), при IV стадии – у 27 из 62 (43,5 %). Согласно данным, большинство пациенток с рецидивом РШМ исходно имели IV и III стадию заболевания. Отмечено возрастание частоты возникновения рецидивов по мере увеличения стадии заболевания: от 8,3 % при I стадии до 43,5 % – при IV стадии. Из общего числа женщин с рецидивами почти половину (44,9 %) составили больные с III стадией заболевания (106 из 236).

Читайте также:  Смазка из вагины

На момент первичного обследования преобладающее число опухолей – 895 (85,4 %) имели строение плоскоклеточного рака различной степени дифференцировки: чаще встречался плоскоклеточный рак с ороговением – в 491 (46,9 %) случаев, реже – плоскоклеточный рак без ороговения – в 404 (38,5 %). Опухоль была представлена аденокарциномой у 104 (9,9 %) пациенток (табл. 3). Железисто-плоскоклеточный рак выявлен у 28 (2,7 %) больных, низкодифференцированный рак – у 21 (2,0 %).

Частота возникновения рецидивов существенно зависела от морфологической структуры первичной опухоли шейки матки и составляла у больных плоскоклеточным раком шейки матки 20,6 %, аденокарциномой – 33,6 %, железисто-плоскоклеточным раком – 28,6 %, низко дифференцированным раком – 42,9 %, т.е. возрастала в 2,1 раза по сравнению с плоскоклеточным раком шейки матки.

Частота возникновения рецидивов РШМ в разных возрастных группах больных

Количество больных в каждой

Количество больных с рецидивом в каждой возрастной группе

Жить бы, и радоваться, но – рецидив рака шейки матки вновь разрушает привычный мир. Почему это происходит, как выявить и лечить, можно ли предупредить осложнение?

Опухоль вернется, если ей дать шанс

Рецидив рака шейки матки

Как бы грустно это не звучало, но хирургическое избавление от опухоли далеко не всегда гарантирует излечение. Рецидив рака шейки матки – это повторное обнаружение карциномы в области цервикального канала или в непосредственной близости от детородных органов, произошедшее через 6 месяцев и более от времени завершения всех лечебных мероприятий. Если опухоль выявлена ранее полугода, то это продолжение роста первичного рака. Выделяют 4 вида рецидивов:

  • Локальные (на наружной шеечной поверхности или в цервикальном канале);
  • Параметральные (в тканях вокруг матки, в лимфатических узлах);
  • Сочетанные (местно и в параметрии);
  • Метастатические (обнаружение отдаленных метастазов).

Бояться надо первые 2 года после завершения противоопухолевой терапии – статистически именно в это время чаще всего бывает рецидив рака шейки матки.

Почему карцинома возвращается

Казалось бы, сделано все в полном объеме – правильно поставленный диагноз, оптимально подобранное лечение, хороший эффект на терапию. Почему злокачественное новообразование атакует вновь? Выделяют 2 основные причины:

  • Никем не замеченное метастазирование из первичного очага произошло до начала терапии;
  • Операция была выполнена нерадикально (осталась ткань с раковыми клетками, вне зависимости от того, каких она была размеров и где находилась).

Это самая большая проблема в онкологии: никогда нельзя быть уверенным в том, что Монстр (раковая опухоль) не отправил своих солдат (метастатические клетки) для захвата новых территорий. Нерадикальность операции чаще всего объясняется желанием молодой женщины сохранить детородный орган (выполнение конизации шейки матки при раке in situ и 1 стадии опухолевого роста может стать основой для будущего рецидивирования).

Читайте также:  После фурункула красное пятно

Какие могут быть признаки

Все стандартно – рецидив рака шейки матки проявляется типичными признаками опухолевого роста:

  • Вагинальное кровотечение различной степени выраженности;
  • Обильные и неприятные бели (от грязно-серых до гнойных, с запахом);
  • Болевые ощущения в малом тазу или пояснице.

Прошло время. Женщина может забыть о первых признаках цервикального рака. Любые неприятные проявления в области интимной зоны – это повод для внепланового визита к врачу-онкологу.

Как лечить

Любой рецидив – это плохо, а в онкологии – это архиплохо. Даже если в прошлом был выявлен рак шейки матки 1 стадии с хорошим прогнозом, повторное обнаружение злокачественного новообразования в цервикальном канале переводит болезнь в запущенную форму (3-4 стадия). Впрочем, это не повод для прекращения борьбы с опухолью.

При любом варианте рецидивирования лечебная тактика подбирается индивидуально. Если ранее выполнена органосохраняющая операция, то теперь надо будет удалить все, что можно. Кроме этого, врач-онколог будет использовать:

Прогноз при рецидиве рака шейки матки резко ухудшается. Особенно если выявлены отдаленные метастазы.

Можно ли предотвратить

Как и в случае с любыми другими видами опухолей, эффективная вторичная профилактика предполагает раннюю диагностику – при начальных формах карциномы рецидив рака шейки матки бывает крайне редко. Важный момент – объем хирургического вмешательства: при карциноме ин ситу и 1 стадии цервикальной онкологии лучше сразу удалять матку, чтобы не повышать шансы карциномы на повторное возвращение.

Рецидив рака шейки матки – возобновление онкологического процесса в области первичного очага после завершения радикального лечения и последующего благополучия. Проявляется тянущими болями в пояснице, промежности и зоне крестца, водянистыми либо сукровичными выделениями, расстройствами мочеиспускания, отеками, слабостью, апатией, истощением и нарушениями аппетита. Иногда протекает бессимптомно и обнаруживается при проведении планового осмотра. Диагноз выставляется с учетом анамнеза, жалоб, данных гинекологического осмотра, ангиографии, лимфографии, цитологического исследования, биопсии и других исследований. Лечение – операция, радио- и химиотерапия.

Общие сведения

Рецидив рака шейки матки – повторное развитие злокачественной опухоли через некоторое время после радикального лечения новообразования. Под рецидивами понимают только онкологические поражения, возникающие после периода благополучия продолжительностью от полугода и более. При отсутствии такого периода говорят о прогрессировании онкологического процесса. Вероятность развития рецидива рака шейки матки после комбинированного лечения (операции и радиотерапии) составляет примерно 30%, большинство опухолей диагностируются в течение 2 лет после завершения терапии. Для рецидивных новообразований характерно более агрессивное течение. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии и гинекологии.

Классификация и причины рецидива РШМ

А.И. Серебров выделяет два типа рецидивов: местные и метастатические. Согласно классификации Е.В. Трушинковой существует четыре типа рецидивов:

  • Местные – поражение культи влагалища.
  • Параметральные – онкологический процесс в близлежащей клетчатке.
  • Комбинированные – сочетание локального и параметрального процесса.
  • Метастатические – вовлечение лимфоузлов и других органов.

В 70% случаев рецидив рака шейки матки возникает в тазовой области. Чаще всего страдают лимфоузлы и связки матки. Местные опухоли диагностируются всего в 6-12% случаев и обычно выявляются у пациенток, страдавших эндофитными формами рака. Причиной развития новообразования становятся злокачественные клетки, оставшиеся в полости таза после хирургического вмешательства и радиотерапии из-за быстрого роста опухоли либо слишком нерадикального лечения, обусловленного недооценкой тяжести и скорости прогрессирования заболевания.

Симптомы рецидива РШМ

Распознавание рецидивных поражений нередко сопряжено с существенными трудностями, особенно – на начальном этапе. Причинами затруднений являются бессимптомное или малосимптомное течение, а также сложности при трактовке проявлений онкологического процесса на фоне послеоперационных рубцов и склеротических изменений, обусловленных предшествующей радиотерапией. Первыми симптомами рецидива рака шейки матки обычно становятся апатия, немотивированная утомляемость, нарушения аппетита и диспепсические расстройства.

Через некоторое время появляются боли в области живота, промежности, крестца и поясницы. Интенсивность болевого синдрома может существенно варьировать. Боли, как правило, тянущие, усиливаются по ночам. При сохранении проходимости цервикального канала отмечаются сукровичные, водянистые либо гнойные бели. При заращении канала бели отсутствуют, жидкость накапливается, матка увеличивается. Возможны отеки и расстройства мочеиспускания. У некоторых пациенток с рецидивами рака шейки матки развивается гидронефроз. При отдаленном метастазировании нарушаются функции пораженных органов.

Читайте также:  Как долго принимать фолиевую кислоту

В процессе гинекологического осмотра в области шейки обнаруживается язва с уплотненными краями. При росте опухоли шейка расширяется, становится бугристой. При заращении канала либо верхних отделов влагалища над шейкой пальпируется эластическое образование. При прогрессировании рецидива рака шейки матки общие признаки онкологического поражения становятся более выраженными. Пациентка страдает от утраты трудоспособности, утомляемости и депрессивного расстройства. Выявляются истощение и гипертермия.

Диагностика рецидива РШМ

Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных гинекологического осмотра и дополнительных исследований. Достаточно эффективным способом ранней диагностики рецидивов является определение уровня онкомаркера плоскоклеточной карциномы SCC. Повышение уровня опухолевого маркера на доклиническом этапе отмечается у 60-70% больных и может служить основанием для проведения расширенного обследования. При осмотре пациенток с клиническими формами рецидива рака шейки матки обнаруживается язва в зоне поражения. При бимануальном исследовании в окружающей клетчатке могут пальпироваться инфильтраты. Для выявления нарушений функции почек проводят экскреторную урографию.

Для обнаружения сосудистых сетей в зоне роста опухоли выполняют чрескожную трансфеморальную ангиографию, свидетельствующую о наличии новых беспорядочно расположенных сосудов с характерными «метелочками» на конце. Для подтверждения рецидива рака шейки матки с метастазами в регионарные лимфоузлы назначают прямую лимфографию. Пораженные узлы увеличены, с неровными контурами, пассаж контраста замедлен. В процессе обследования также используют УЗИ женских половых органов, КТ и МРТ брюшной полости. При подозрении на метастатическое поражение отдаленных органов назначают КТ и МРТ головного мозга, УЗИ печени, сцинтиграфию костей скелета и другие исследования. Окончательный диагноз устанавливают с учетом данных биопсии шейки матки либо цитологического исследования соскоба шейки матки.

Лечение рецидива РШМ

Радикальное хирургическое вмешательство возможно при отсутствии гематогенных метастазов и обширных инфильтратов. Пациенткам выполняют пангистерэктомию — удаление матки (гистерэктомию) с аднексэктомией. При одиночных лимфогенных метастазах осуществляют лимфаденэктомию. После операции проводят радиотерапию и химиотерапию. Наилучшим вариантом считается сочетание внутриполостной и дистанционной гамма-терапии. Иногда дополнительно назначают трансвагинальную рентгенотерапию и близкодистанционную внутривлагалищную рентгенотерапию.

При рецидиве рака шейки матки с распространением на тазовую клетчатку и множественными лимфогенными метастазами применяют радиотерапию и лекарственную терапию. При рецидивах во влагалище операция обычно не показана. Больным проводят сочетанную лучевую терапию. При одиночных узлах в печени и головном мозге у молодых, соматически сохранных пациенток возможно оперативное удаление метастатических опухолей. При множественных отдаленных метастазах назначают химиотерапию, радиотерапию и симптоматическую терапию.

Прогноз и профилактика рецидива РШМ

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Наилучшие результаты отмечаются при локальных рецидивах, не распространяющихся за пределы матки и свода влагалища. Средняя пятилетняя выживаемость после хирургического вмешательства в сочетании с радио- и химиотерапией в подобных случаях составляет 27,4%. При наличии лимфогенных и отдаленных метастазов год с момента постановки диагноза удается прожить 10-15% пациенток.

Важность раннего выявления рецидивов рака шейки матки обуславливает необходимость продуманных профилактических мероприятий. В течение первого года обследование проводят раз в 4 месяца, в течение последующих двух лет – раз в 6 месяцев. Обследование включает в себя осмотр в зеркалах, ректовагинальное исследование, общий и биохимический анализ крови, цитологическое исследование жидкости из влагалища, экскреторную урографию, рентгенографию грудной клетки, УЗИ женских половых органов, КТ органов брюшной полости и динамическую сцинтиграфию почек (при наличии соответствующего оборудования). В сомнительных случаях осуществляют пункционную биопсию шейки матки.

Комментировать
1 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
Adblock detector