No Image

Рентген признаки пиелонефрита

СОДЕРЖАНИЕ
4 просмотров
17 ноября 2019

Обзорная рентгенография почек и мочевых путей

Наиболее простым исследованием является обзорная рентгенография почек и мочевых путей, которая, несмотря на ограниченную информативность, позволяет у части больных при выявлении теней рентгеноконтрастных конкрементов дифференцировать вторичные калькулезные пиелонефриты.

Тени почек могут быть видны на обзорной рентгенограмме. Некоторое увеличение контуров почки наблюдается в начальной, или инфильтративной, стадии заболевания. Уменьшенная в размерах тень почки может свидетельствовать о позднем, рубцово-склерозирующем процессе. Если уменьшение ее значительное, то при наличии клинической картины хронического пиелонефрита это свидетельствует о вторично-сморщенной почке. Однако надо сопоставлять и клинико-лабораторные данные, так как небольшая почка может быть врожденной гипоплазированной.

Наиболее показательным является уменьшение ее поперечника. По данным М.Н.Жуковой (1965), при хроническом пиелонефрите поперечный размер составляет 4—4,5 см. Наряду с уменьшенными размерами почек, следует обращать внимание на конфигурацию ее наружного края. При вторичном сморщивании он должен быть неровным, с втяжениями, чередующимися с выпячиваниями. Если при симптомах воспалительного заболевания и соответствующих лабораторных данных выявляют контуры увеличенной почки, то следует дифференцировать это заболевание от пионефроза, неспецифического или туберкулезного, а также от опухоли почки, в которой может быть пиелонефритический процесс и даже апостематозный нефрит.

Однако нередко тени почек на обзорном снимке не видны. Тогда следует сделать прицельные рентгенограммы (лучше раздельно справа и слева) или произвести томографию почек. С проведением этих исследований торопиться не следует, так как при Последующих, более сложных рентгенологических исследованиях контуры почек могут быть отчетливыми. Для дифференциальной диагностики могут возникнуть показания к компьютерной томографии почек, особенно при тотальной макроскопической гематурии в анамнезе и при отсутствии функции одной из почек по внутривенной урографии. Компьютерная томография может выявить вторично сморщенную почку.

Внутривенная урография

В рентгенодиагностике хронического пиелонефрита методом выбора является экскреторная, а именно — внутривенная урография. В последние годы широко применяют ее современные модификации (инфузионная урография, с двойным количеством контрастирующего вещества, в сочетании с томографией и др.). При хроническом пиелонефрите функция почек по внутривенной урографии снижена у 60—65% больных, в основном с одной стороны, так как пиелонефритический процесс, даже двухсторонний, протекает асимметрично.

В большей степени повреждается одна из почек, в которой уже могут быть процессы сморщивания, а в другой — инфильтративная, начальная фаза воспаления. Внутривенная урография, производимая трехатомными контрастирующими веществами, благодаря их легкой и быстрой фильтрации через клубочки и концентрированному скоплению в полостях почки, у большинства больных дает возможность поставить диагноз первичного хронического пиелонефрита и дифференцировать его от других урологических заболеваний. Ретроградная пиелография показана при полном отсутствии или значительном снижении функции почки, а также при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями и прежде всего с туберкулезом.

Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита

Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита по контрастным рентгенограммам почек обусловлены инфильтративным воспалительным процессом в межуточном веществе мозгового слоя, которые могут быть проходящими, и рубцово-склеротическими, характерными для поздней стадии пиелонефрита. Рентгенологические симптомы в инфильтративной фазе воспаления называют ранними, а вызванные процессами сморщивания — поздними. Тем не менее, М.Н.Жукова (1965) считала, что они могут определяться одновременно в одном и том же органе.

Ранние рентгенологические признаки связаны со спазмами чашек и их шеек, которые возникают как реакция на воспалительный инфильтрат в мозговом слое. На урограммах и пиелограммах определяют изменения угла свода и стенки чашек, которые принимают треугольную форму, а также сужения шеек чашек. При выраженной инфильтрации они вытянуты, а чашки как бы раздвинуты инфильтратом. Но эти изменения не носят специфического характера. Они имеют место и при инфильтративной форме туберкулеза. Раздвинутые чашки на пиелограмме могут быть и признаком опухоли. Иногда при хроническом пиелонефрите наблюдают и форникальные (роговидные) рефлюксы.

Более поздние изменения носят рубцово-склеротический характер и у многих больных сопровождаются гипотонией и атонией. В основном они сводятся к деформации чашек и особенно их форникса, а также позже распространяются на лоханку. Другие наиболее частые изменения связаны с гипотонией; чашки и лоханки у многих больных вследствие гипотонии умеренно расширены.

Характерными рентгенологическими признаками в средней и поздней стадии хронического пиелонефрита являются:

1) деформированные, "грибовидные" чашки в сочетании с сужением их шеек или без него;
2) колбовидные, гипотоничные чашки (рис. 16);
3) вертикальная конфигурация умеренно расширенной лоханки с небольшими треугольной формы чашками с вытянутыми тонкими шейками;
4) умеренная пиелоэктазия в сочетании с деформированными атоничными чашками; сужение шеек чашек наступает и в рубцовой фазе воспаления, при этом оно необратимое;
5) вазоподобные чашки с удлиненными шейками и уплощенными, истонченными сводами;
6) тубулярные рефлюксы, которые на рентгенограммах видны в виде размытого "туманного" форникса;
7) форникальные и венозные рефлюксы (рис. 17);
8) укорочение и сужение шеек отдельных чашек;
9) отторжение сосочка;
10) симптом Ходсона — овальная линия, проведенная по поверхности сводов чашек, вследствие рубцовых пиелонефротических втяжений и укорочения шеек отдельных чашек изогнута;
11) роговидный рефлюкс — в нижнем полюсе левой почки;
12) деформированные и сближенные, повернутые кверху чашки, деформированная, уменьшенная в размерах вертикальная лоханка — вторично-сморщенная почка (рис. 18).

Читайте также:  Диета при опоясывающем лишае у взрослых

Рисунок 16. Ретроградная пиелограмма больных пиелонефритом (а-г слева направо): а — Левосторонняя ретроградная пиелограмма. Хронический пиелонефрит, атоничные чашки колбовидной формы; б — Левосторонняя ретроградная пиелограмма. Хронический пиелонефрит в инфильгративной стадии, чашки треугольной формы, вытянутые шейки чашек; в — Левосторонняя ретроградная пиелограмма. Хронический пиелонефрит, атония чашек и лоханки, уменьшенной в размерах; г — Правосторонняя ретроградная пиелограмма. Хронический пиелонефрит, тубулярные рефлюксы

Рисунок 17. Ретроградная пиелограмма больных пиелонефритом (а-г слева направо): а — Правосторонняя ретроградная пиелограмма. Хронический пиелонефрит, форникальные и венозные рефлюксы; б — Правосторонняя ретроградная пиелограмма. Хронический пиелонефрит, тубулярные рефлюксы, отторжение сосочка; в — Левосторонняя ретроградная пиелограмма. Хронический пиелонефрит, деформация чашек, тубулярный и форникальный рефлюксы; г — Правосторонняя ретроградная пиелограмма. Вторично-сморщенная почка как исход хронического пиелонефрита

Рисунок 18. Ретроградная пиелограмма больных пиелонефритом (а-в слева направо): а — Левосторонняя ретроградная пиелограмма. Хронический пиелонефрит, вторично-сморщенная почка; б — Правосторонняя ретроградная пиелограмма. Хронический калькулезный пиелонефрит, вторично-сморщенная почка; в — Левосторонняя ретроградная пиелограмма больной А., 19 лет. Аномалийная гипоплазированная почка как источник гипертензии

Ренально-кортикальный индекс (RCJ) отражает отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади всей почки.

В виде формулы это можно выразить следующим образом:

где: С — длина лоханки от верхней точки верхней чашки до нижней точки нижней чашки, см; D — ширина лоханки от крайней латеральной точки средней чашки до вертикальной линии, идущей через крайнюю медиальную точку полюсов почки, а для внутрипочечной лоханки — через крайнюю медиальную точку тела почки, см; А — длина почки от крайней верхней и нижней точек полюсов, см; В — ширина почки от крайней латеральной точки средней трети почки до линии, идущей через крайнюю медиальную точку почки — (внутренние границы почки и лоханки совпадают), см.

Рассчитывают среднюю арифметическую величину индекса обоих почек. В норме она равняется 0,34, при пиелонефрите увеличивается до 0,40—0,41. Различие в индексе обеих почек у здоровых лиц составляет 0,04, при хроническом пиелонефрите достигает 0,08. Л.Е.Иванова (1969) предложила вести расчет ренально-кортикального индекса в процентах, изменив формулу следующим образом:

При пиелонефрите RCJ допускается до 59—43% (47—43%) — при наличии хронической почечной недостаточности (ХПН) или выраженной атонии. При этом мочеточник на урограммах может быть гипотоничным или атоничным, расширенным, но без Рубцовых "перехватов", чередующихся с расширением, что характерно для туберкулеза. Нередко определяют изгибы мочеточника как следствие гипотонии. При ахалазии расширение начинается от уровня мочевого пузыря. У больных с уретероцеле оно может заполняться контрастирующим веществом, и тогда отчетливо видно на урограммах. Необходимо обращать внимание на нисходящую цистограмму, особенно у детей, пожилых лиц, у спинальных и неврологических больных.

Если тень мочевого пузыря продольно вытянута, а мочеточники расположены более медиально, то предполагают наличие пузырно-мочеточниковых рефлюксов и производят дальнейшее обследование. Для детей это особенно необходимо. Проводят восходящую цистографию, микционную цистоуретрографию. Выявляют пассивные пузырно-мочеточниковые рефлюксы (при восходящей цистографии), активные пузырно-мочеточниковые рефлюксы (при микционной цистоуретрографии). Последнюю проводят при мочеиспускании больного после предварительного введения в полость мочевого пузыря контрастирующего вещества.

При плохой опорожняемости мочевого пузыря (в основном у детей) при просмотре цистограмм могут возникнуть подозрения на йнфравезикальную обструкцию (стриктура шейки мочевого пузыря, мегатреугольник, дивертикулы уретры) или неврогенный пузырь, что требует проведения дополнительных специальных исследований. Почечная ангиография у больных хроническим пиелонефритом показана при наличии гипертензии, когда возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с заболеваниями, вызывающими вазоренальную гипертензию, а также при дифференцировании от гипоплазии почки.

Читайте также:  Как правильно одевать презик

Ангиографические признаки ХПН характеризуются уменьшением или даже исчезновением мелких сегментарных внутрипочечных артерий в зоне рубцовых изменений, что отличается от архитектоники сосудов гипоплазированной почки.

Рисунок 19. Почечная ангиограмма при хроническом пиелонефрите. На периферии сосуды редкие, контуры почки неровные

Рентгенологические симптомы пиелонефрита при ангиографии заключаются в обеднении сосудистого рисунка почки, появлении у некоторых больных "симптома обгорелого дерева", при обычных или уменьшенных размерах почки. Однако чаще имеет место лишь разреженный рисунок сосудов почки (рис. 19, 20). При хроническом пиелонефрите отмечают, помимо асимметричного уменьшения внутрипочечных артерий, их перекручивание. В нефрографической фазе выявляют уменьшенные почки, имеющие бугристую конфигурацию.

Рисунок 20. Почечная ангиограмма. Хронический пиелонефрит, гипертензия. Сосудистый рисунок почки разрежен, контуры ее бугристые

Для определения состояния почечного кровотока на различных участках почки применяют метод рентгено-денситометрии, основанный на установлении скорости продвижения переднего фронта контрастированной крови. Гемодинамические изменения выявляют при видимых ангиограммах и при их отсутствии.

Ангиография почек у больных хроническим пиелонефритом в основном показана при подозрении на ренальный характер гипертензии и у некоторых больных с форникальным кровотечением, что позволяет дифференцировать пиелонефрит от новообразования и инфаркта соответствующей почки (рис. 21, 22).

Рисунок 21. Ангиограмма больного К., 43 лет. Инфаркт верхнего полюса правой почки

Макроскопическая тотальная гематурия может быть связана с инфарктом почки, что следует учитывать при дифференциальной диагностике с форникальным кровотечением при пиелонефрите, особенно при отсутствии лейкоцитурии и бактериурии. Почечная ангиография является решающим методом обследования, но она в то же время не дает возможность дифференцировать от бессосудистой опухоли почек, поэтому могут возникнуть показания к компьютерной томографии, люмботомии и биопсии почки.

В нашем наблюдении операция проведена в ишемической стадии заболевания, обусловленной спазмом или тромбозом небольшой ветви верхне-полярной артерии. В последующем сосудистые поражения захватили весь этот сосуд.

Рисунок 22. Внутривенная урограмма больного К., 43 лет, на 12-й мин. спустя 10 мес

Существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказывают рентгенологические методы исследования. Основными рентгенологическими симптомами заболевания являются следующие:

  1. изменения размеров и контуров почек;
  2. нарушения выделения почкой рентгеноконтрастного вещества;
  3. патологические показатели ренально-кортикального индекса (РКИ);
  4. деформация чашечно-лоханочной системы;
  5. симптом Ходсона;
  6. изменения ангиоархитектоники почки.

На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят уменьшение размеров одной из почек, заметное повышение плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки.

Экскреторная урография в различных модификациях является основным методом рентгенодиагностики хронического пиелонефрита. Рентгенологическая картина хронического пиелонефрита отличается полиморфизмом и асимметрией изменений, которые зависят от соотношения инфильтративно-воспалительных и рубцово-склеротических процессов.

Для хронического пиелонефрита характерна асимметрия поражения почек и снижения их функции, которая более четко выявляется на экскреторных урограммах, произведенных в ранние сроки (через 1, 3, 5 мин) после введения рентгеноконтрастного вещества и отсроченных (через 40 мин, 1 ч, 1,5 ч). На поздних урограммах определяется замедление выделения рентгеноконтрастного вещества более пораженной почкой вследствие задержки его в расширенных канальцах.

В I стадии хронического пиелонефрита, когда преобладают инфильтративные процессы, на рентгенограммах обнаруживают V раздвигание чашечек, спазм их шеек и лоханки. Поскольку спазмы продолжаются 20 — 30 с, их чаще выявляют по данным урокинематографии, чем экскреторной урографии.

Во II стадии пиелонефрита, когда развиваются рубцово-склеротические изменения, появляются симптомы снижения тонуса чашечек лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения и симптома края поясничной мышцы (в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем поясничной мышцы наблюдается ровное уплощение их контура).

Появляются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняется и суживаются, сосочки сглаживаются.

Примерно у 30 % больных хроническим пиелонефритом устанавливают симптом Ходсона. Сущность его заключается в том, что на экскреторных или ретроградных пиелограммах линия, соединяющая сосочки пиелонефритически измененной почки, оказывается резко извилистой, так как она приближается к поверхности почки в местах рубцового изменения паренхимы и удаляется от нее в участках более сохранной ткани. В здоровой почке эта линия равномерно выпуклая, без западений, расположенная параллельно наружному контуру почки.

Ретроградную пиелографию применяют при хроническом пиелонефрите крайне редко в связи с опасностью инфицирования почки, особенно госпитальными штаммами бактерий.

При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы почки, которое может быть более точно определено с помощью ренально-кортикального индекса (РКИ). Он представляет собой показатель отношения площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. Ценность РКИ заключается в том, что он указывает на уменьшение почечной паренхимы у больных хроническим пиелонефритом в I и II стадиях заболевания, когда без расчетного метода это установить не удается.

Читайте также:  Во время месячных вышла какая то пленка

Различают несколько видов рентгенологического исследования почек.

Наиболее распространенное исследование – это обзорная рентгенография. Для этого делают обычный рентген-снимок области живота в месте проекции почек.

При этом исследовании почки можно увидеть только у 2 / 3 пациентов.

Метод позволяет диагностировать: аномалии развития почек, отсутствие одной почки, конкременты (камни в почках, мочеточниках, мочевом пузыре). При хроническом пиелонефрите определяется уменьшение размеров почек с обеих сторон или с одной стороны.

Перед обследованием требуется подготовка – очистка кишечника вечером и утром накануне исследования. Исследование проводится натощак.

Другой вид рентгенологического исследования – внутривенная урография. Принцип метода основывается на том, что почки способны захватывать из крови внутривенно введенные йодсодержащие контрастные вещества, накапливать их и выделять с мочой.

Метод позволяет диагностировать аномалии развития почек и мочевых путей, наличие камней в почках и мочевых путях, опухоли и некоторые другие образования. При хроническом пиелонефрите определяются изменения и деформации чашечно-лоханочной системы.

Третий вид рентгенологического исследования – компьютерная томография (КТ), о которой следует рассказать особо.

Чтобы объяснить суть метода, необходимо начать рассказ с того, как получают обычный рентген-снимок. Для этого необходим аппарат, излучающий рентген-лучи, устройство для приема этих лучей и, конечно, объект исследования. На рентген-снимке мы видим наслоение всех органов и тканей, попадающих в поле зрения рентген-трубки. Лучше всего видны плотные ткани организма, такие как кости, зубы. А вот внутренние органы видны плохо, поэтому для диагностики пиелонефрита это совершенно не информативное исследование. Для того чтобы увидеть внутренние органы человеческого тела, прибегают к специальной методике под названием томография[108]. При этом исследовании рентен-трубка двигается вдоль тела, благодаря этому изображение тканей, близлежащих к интересующему объекту, размывается, а сам объект (слой) вычленяется и, наоборот, виден более ясно.

При обычной томографии поглощение излучения происходит рентген-пленкой и качество снимка чрезвычайно низкое. Поэтому был предложен метод компьютерной томографии, при котором улавливание рентген-излучения производится специальными датчиками (а не ренген-пленкой), имеющими высокую чувствительность и способными улавливать малейшие различия в поглощении рентген-излучения различными структурами человеческого тела. Информация, воспринятая датчиками, в последующем подвергается компьютерной обработке и выводится в виде изображения на экран. Первые компьютерные томографы имели один ряд датчиков и проводили послойное сканирование с определенным шагом. Таким был и первый клинический компьютерный томограф, установленный в 1971 г. в Уимблдонской больнице Аткинсона Морли (Великобритания); он применялся для диагностики заболеваний головного мозга.

Чтобы улучшить качество изображения и уменьшить лучевую нагрузку в 1988 г. был создан спиральный томограф, в котором был реализован метод вращения рентген-трубки вокруг стола с пациентом с одновременным ее движением вдоль продольной оси сканирования. При этом траектория движения рентген-трубки имела форму спирали, откуда и получил название данный метод исследования – спиральная КТ. Дальнейшее усовершенствование этой методики привело к появлению в 1992 г. системы, состоящей из одной рентген-трубки и нескольких рядов детекторов, что позволило получать изображение с толщиной среза 0,5 мм. Эта усовершенствованная методика получила название мультиспиралъной КТ (МСКТ). В настоящее время уже есть аппараты с 64 рядами детекторов.

Однако в этой схеме был достигнут предел технических возможностей, а необходимость в получении более высокого качества оставалась актуальной. Поэтому в 2005 г. был создан аппарат, в котором реализован принцип – «две ренген-трубки – несколько рядов детекторов», причем каждая трубка работала в своем режиме. Эта методика называется двухисточниковой КТ. Это имело принципиальное значение для получения изображения подвижных органов (например, сердца), для неподвижных органов двухисточниковая КТ тождественна по качеству мультиспиральной КТ.

Изобретатели метода КТ Аллан Кормак и Годфри Хаунсфилд были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1979 г.

Исследование почек обычно выполняется без специальной предварительной подготовки больного. КТ позволяет судить о морфологической структуре почек и мочевых путей, состоянии почечных сосудов. При помощи КТ почек можно выявить опухоли, камни почек или мочевого пузыря, абсцессы, гидронефроз, врожденные аномалии, кистозные изменения в почках, патологии забрюшинного пространства.

Комментировать
4 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
Adblock detector