No Image

Роды при переднеголовном предлежании

СОДЕРЖАНИЕ
7 просмотров
17 ноября 2019

Биомеханизм родов. Обычно роды при переднеголовном предлежании протекают в заднем виде (затылок кзади, большой родничок кпереди). Чрезвычайно редко происходит поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади. Этот вид биомеханизма родов приводит к невозможности самопроизвольного родоразрешения.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании состоит в том, что во входе в таз стреловидный шов устанавливается либо в поперечном, либо в одном из косых размеров, причем большой родничок является проводной точкой, малый же родничок находится выше, отстает в поступательном движении и трудно достижим. В полости малого таза внутренний поворот совершается таким образом, что большой родничок поворачивается к лону (рис. 85). В выходе таза головка совершает два движения: первое — сгибательное, в результате которого из-под промежности освобождаются темя и затылок; второе — разгибательное, при котором из-под симфиза освобождаются лобно-лицевые части. Точками фиксации при первом движении (сгибании) служит область переносья, при втором — подзатылочная ямка. Последний момент — наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков — совершается, как при затылочном предлежании. Наибольшее напряжение Бульварное кольцо испытывает, когда головка устанавливается своей окружностью, соответствующей прямому размеру головки, идущему от лба до затылка (circumferentia frontooccipitalis — 34 см).


Рис. 85. Переднеголовное предлежание. Головка на тазовом дне.

Рис. 86. Переднеголовное предлежание. Прорезывание головки.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании часто смешивают с биомеханизмом родов при заднем виде затылочного предлежания, несмотря на несомненную разницу между ними (см. таблицу «Основные моменты биомеханизма родов»).

При переднем виде переднёголовного предлежания ведущей частью является область большого родничка, а точкой фиксации под симфизом является надпереносье, а в области копчика — затылочный бугор (рис. 86).

При заднем виде затылочного предлежания ведущей точкой служит затылок (малый родничок), под симфизом устанавливается большой родничок или граница волосистой части лба, а в области копчика — подзатылочная ямка. Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру, равному 10,5 см (окружность, соответствующая ему, равна 83 см).

Таким образом, различие между вставлениями головки при переднеголовном предлежании (в заднем виде) и заднем виде затылочного предлежания заключается в том, что при первом головка находится в состоянии начальной степени разгибания, а при втором в состоянии сгибания.

Роды при переднеголовном предлежании обычно затягиваются. Очень характерна конфигурация головки, которая представляется вытянутой вверх, будучи сдавленной в лобно-затылочном размере (башенный череп) (рис. 87). Лобная и затылочная кости бывают большей частью смещены под теменную, передняя теменная кость заходит на заднюю. Родовая опухоль располагается в окружности большого родничка и преимущественно на идущей впереди половине черепа.


Рис. 87. Форма головки новорожденного, родившегося в переднеголовном предлежании.

Распознавание переднеголовного предлежания возможно лишь при влагалищном исследовании, при нем определяется, что ведущей точкой головки является большой родничок, склонный к смещению кпереди. Не следует смешивать понятий переднеголовное предлежание, при котором самой низкой точкой является большой родничок, с переднетеменным предлежанием, которое определяется по низко расположенной переднетеменной кости и по смещению стреловидного шва кзади (к мысу).

Предсказание зависит не только от особенностей биомеханизма родов при переднеголовном предлежании, но и от сопутствующих осложнений (узкий таз, преждевременный разрыв плодного пузыря, затруднения со стороны мягких частей и т. д.).

Тактика ведения родов при переднеголовном предлежании должна быть выжидательной. Необходимо положить роженицу на тот бок, где находится затылок плода, так как этим облегчается опускание последнего.

Самопроизвольные роды происходят в 74%. Смертность матерей не больше, чем при затылочном предлежании. Смертность детей, по данным некоторых авторов, при переднеголовном предлежании в три раза больше, чем при переднем виде затылочного предлежания, что объясняется частотой асфиксии при данном виде предлежания головки, а также более частым применением родоразрешающих операций. Всякого рода попытки ручного исправления должны быть отвергнуты, равно как и поспешные оперативные пособия. Если приходится накладывать щипцы, то при извлечении головки следует стараться воспроизводить естественный биомеханизм родов при переднеголовном предлежании. Первые тракции производят книзу и до тех пор, пока glabella не подойдет под лонное соединение; затем тракции делаются вверх до рождения затылка, после чего рукоятки опускаются книзу для выведения из-под лона лица. Тракции надо производить легко, и при этом необходимо внимательно наблюдать за продвижением головки, так как она может легко выйти из родовых путей и причинить серьезную травму влагалищу и промежности; в связи с этим при мертвом плоде показана перфорация головки с последующей краниоклазией.

Читайте также:  Доктор капустина инна

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Разгибательными называют переднеголовное, лобное и лицевое предлежания, образующиеся суммарно в 0,5-1 % случаев.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Причины разгибательного предлежания плода

Причины формирования кроются в особенностях организмов беременной и плода, из-за которых предлежащая часть плода не может правильно расположиться над входом в малый таз.

К материнским причинам относят перерастяжение матки многоводием, многоплодием, многократными родами, неправильную форму матки — седловидность, двурогость, наличие перегородки в полости, фибромиома.

Плодовыми причинами считают малые либо слишком большие размеры головки плода (недоношенность, анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), наличие шейных тератом, опухолей щитовидной железы.

Важной причиной разгибательного вставления головки служит клиническое несоответствие размеров головки и таза, в частности при узких тазах, крупных плодах, опухолях мягких и костных тканей малого таза.

Биомеханизм родов при всех видах разгибательных предлежаний имеет общие особенности: во всех вариантах разгибательного предлежания роды возможны только при условии формирования заднего вида, что особенно существенно для родов в лицевом предлежании.

[10], [11], [12], [13]

Переднеголовное предлежание

Переднеголовное предлежание часто встречается при плоском тазе, то есть с уменьшенными прямыми размерами тазовых плоскостей при нормальных поперечных. В таких случаях головка длительно пребывает над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, оба родничка находятся на одном уровне. Если вследствие приспособительных движений головка плода разогнется (первый момент биомеханизма родов), то большой родничок станет ведущей точкой и первым опустится в малый таз. Большой сегмент головки в таком случае будет соответствовать окружности по ее прямому размеру (12 см). Родовая опухоль образуется в области большого родничка, головка приобретает башенную конфигурацию.

При переходе из широкой в узкую часть малого таза головка начинает внутренний поворот (второй момент биомеханизма родов), завершаемый в плоскости выхода из малого таза с образованием заднего вида. Опознавательными линиями на предлежащей части будут стреловидный шов и часть лобного шва.

На предлежащей части образуется первая точка фиксации — между переносицей и нижним краем лонной кости. Затылочная часть головки под действием изгоняющих сил, направленных вдоль оси позвоночника, продолжает поступательное движение. Этим обусловлен третий момент биомеханизма родов — сгибание головки. Клинически этот момент соответствует рождению большого родничка и теменных: бугров. Прорезывание головки прямым размером с окружностью 34 см нередко сопровождается травмированием головки и мягких тканей родового канала.

После прохождения головкой плоскости выхода малого таза переносица выскальзывает из-под лона, а затылочная часть головки фиксируется у верхушки копчика либо крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации с подзатылочной ямкой. Начинается четвертый момент биомеханизма родов — разгибание головки, что клинически соответствует рождению из-под лона личика плода. Пятый момент биомеханизма родов — внутренний поворот плечевого пояса — не отличается от такового при затылочном предлежании.

Течение родов при переднеголовном предлежании даже в случае нормальных размеров плода и таза продолжительное, требует значительной конфигурации головки и энергичной родовой деятельности.

Для диагностики переднеголовного вставления в родах приемы наружного акушерского исследования малоинформативны, хотя с помощью 3-го и 4-го приемов Леопольда иногда определяют степень разгибания головки.

При достаточном раскрытии шейки матки и отсутствующем плодном пузыре наибольшую диагностическую ценность имеет внутреннее акушерское исследование. Основанием для диагностики переднеголовного предлежания (вставления) является расположение на ведущей оси таза большого родничка и легко доступного для пальпации стреловидного шва.

У рожениц с нормальными размерами плода и таза, неотягощенным акушерским анамнезом и регулярной родовой деятельностью роды в переднеголовном предлежании ведут выжидательно через естественные родовые пути. При отягощенном акушерском анамнезе и при малейших отклонениях от нормального течения родов показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

Читайте также:  Раскрытие 4 пальца а схваток нет

[14]

Лобное предлежание

Значительную опасность в родах представляет лобное предлежание. Оно формируется как переходное от переднеголовного к лицевому. Самопроизвольные роды возможны крайне редко недоношенным с низкой массой тела либо мертвым плодом с явлениями аутолиза.

Причины лобного вставления аналогичны причинам других разгибательных вставлений. Большой сегмент соответствует большому косому размеру головки (13,5 см, 39-41 см в окружности).

Первым моментом биомеханизма родов также оказывается разгибание головки. Ведущей точкой становится середина лобного шва, первой вступающая в плоскость входа в малый таз. На шве образуется родовая опухоль, а головка приобретает пирамидальную форму.

Второй момент биомеханизма родов — внутренний поворот головки — также заканчивается на тазовом дне формированием заднего вида. Первая точка фиксации образуется между верхней челюстью плода и нижним краем лона. Выполняется третий момент биомеханизма родов — сгибание головки. Рождение головки сходно с описанным при перед неголовном предлежании с аналогичными второй точкой фиксации и четвертым моментом биомеханизма родов Плечевой пояс рождается как при затылочных предлежания®,

Своевременная диагностика лобного предлежания имеет чрезвычайное значение, поскольку даже при нормальных размерах таза рождение плода живым через естественные родовые пути невозможно: большой косой размер головки, которым происходит вставление, превышает всякий другой размер в малом тазу. Потому во избежание материнского травматизма в случаях формирования лобного предлежания необходимо экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения. В случае гибели плода роды завершают плодоразрушающей операцией.

Диагноз лобного предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерского исследования, аускультации и ультразвуковой фетоскопии.

При наружном акушерском исследовании 3-й и 4-й приемы Леопольда позволяют определить подбородок в виде острой выступающей части на головке, а с противоположной стороны — впадину между спинкой плода и его затылком. Сердцебиение плода будет лучше слышно со стороны грудки.

Внутреннее акушерское исследование позволяет пальпировать лобный шов, надбровные дуги, переносицу и спинку носа плода.

Лицевое предлежание

Наиболее благоприятной разновидностью оказывается лицевое предлежание, поскольку вертикальный размер головки, соответстъуюгций большому сегменту при лицевом предлежании, соразмерен с малым косым размером головки плода — 9,5 см. Ведущей точкой становится подбородок. Распознают это предлежание по вертикальной линии лица, когда она становится доступной пальпации.

Биомеханизм родов при лицевом предлежании зеркально отражает биомеханизм затылочного предлежании. Первый момент — разгибание головки — начинается над входом в малый таз, достигает максимума на тазовом дне, в результате чего ведущей точкой становится подбородок плода. Внутренний поворот (второй момент) завершается на тазовом дне с образованием заднего вида (по спинке).

В случае поворота в задний вид образуется точка фиксации между нижним краем лона и подъязычной костью, вокруг которой выполняется сгибание головки — третий момент биомеханизма родов. Следует учесть высокую частоту травм тканей промежности из-за прорезывания головки размером, близким большому косому. Четвертый момент биомеханизма родов при лицевом предлежании — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки — происходит как при всех головных.

Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерского исследований, на данных УЗИ. Не утратило своего значения рентгенологическое исследование.

Крайне важна дифференциальная диагностика лицевого и чисто ягодичного предлежания. При лицевом предлежании высота стояния дна матки соответствует сроку беременности, при тазовых предлежаниях она несколько больше, В дне матки при лицевом предлежании находят крупную неплотную часть, при тазовых — округлую плотную баллотирующую головку. Над входом в малый таз при лицевом предлежании пальпаторно определяют подбородок и затылок плода.

При внутреннем акушерском исследовании в случае лицевого предлежания определяют подбородок и лицевую линию. Пальпация челюстей и нёба дополняет диагностику. При ягодичном предлежании находят верхушку копчика, межьягодичную складку. Вводить палец в анальное отверстие не следует из-за высокой вероятности травмы промежности плода.

Естественное родоразрешение возможно лишь при условии образования заднего вида. Ведение родов выжидательное, в случае присоединения малейших осложнений, к примеру, преждевременного разрыва плодного пузыря, слабости родовой деятельности, выполняют кесарево сечение. Формирование переднего вида недопустимо, требует неотложного родоразрешения путем кесарева сечения, поскольку при разогнутой на тазовом дне головке в переднем виде дальнейшее поступательное движение и разгибание невозможны (головка уже разогнута максимально!) и угрожают гибелью плода и разрывом матки.

Читайте также:  Как одеть мужу презерватив

[15], [16], [17]

Диагностика:

а) ультразвуковое сканирование

б) влагалищное исследование: оба родничка находятся на одном уровне, в периоде изгнания большой родничок опускается ниже и становится проводной точкой. Стреловидный шов во входе таза стоит в поперечном или слегка в одном из косых размеров.

Биомеханизм родов.

1. Незначительное разгибание головки — головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок (1)

2. Внутренний поворот головки — начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу). Стреловидный шов становится в прямом размере (2)

3. Сгибание головки. После прорезывания темени и лба область переносья подходит под лонную дугу и образует первую точку фиксации, вокруг которой происходит сгибание. Во время сгибания происходит рождение затылка (3)

4. Разгибание головки после рождения теменных бугров и затылка, когда подзатылочная ямка, упираясь в верхушку копчика, образует вторую точку фиксации. В этот момент рождается головка. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки (4)

5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков с последующим рождением туловища. (5)

Родовая опухоль располагается в области большого родничка. При наличии показанийоперацию заканчивают наложением акушерских щипцов или путем вакуум-экстракции плода.

Роды при лобном предлежании.

Диагностика:

а) аускультация: сердцебиение плода наиболее отчетливо выслушивается со стороны грудной поверхности, а не со спинки

б) наружное исследование: определяется угол между спинкой и разогнутой головкой

в) влагалищное исследование: определяется лобный шов, с одной стороны его – передний угол большого родничка, с другой – надбровные дуги с глазницами и переносица.

Биомеханизм родов.

1. Разгибание головки средней степени — лобный шов устанавливается в поперечном или слегда косом размере плоскости входа в малый таз; проводная точка – середина лба (1)

2. Внутренний поворот головки — заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу); б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне. Лобный шов сначала оказывается в слегка косом, а затем в прямом размере выхода таза (2)

3. Сгибание головки — происходит вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти, которая упирается в нижний край симфиза. В результате этого прорезывается лобная часть черепа, затем – темя и затылок (3)

4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, фиксирующейся в области копчика. Диаметр прорезывания – средний косой размер головки. Происходит рождение головки (4)

5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (5)

Проводной точкой является лоб. Родовая опухоль располагается в области лба. Лобное предлежание является показанием к кесареву сечению.

Роды при лицевом предлежании.

Диагностика:

а) наружное исследование: углубление между спинкой и разогнутой головкой, сердцебиение отчетливо выслушивается со стороны груди, а не спинки

б) влагалищное исследование: прощупывается лобный шов, надбровные дуги, нос, рот (прощупывается язык, челюсти, твердое небо, палец ощущает сосательные движения), подбородок.

Биомеханизм родов.

1. Максимальное разгибание головки — проводная точка – подбородок. Продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз (1)

2. Внутренний поворот головки затылком кзади, подбородком к симфизу (передний вид). Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)

3. Сгибание головки – точка фиксации – подъязычная кость фиксируется к лонной дуге, при этом рождается головка. Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки (3)

4. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Родовая опухоль располагается на лице, глазах, подбородке. Лицевое предлежание является показанием к кесареву сечению.

Осложнения при неправильных предлежаниях головки: слабость родовой деятельности, гипоксия плода, родовые травмы.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; Нарушение авторского права страницы

Комментировать
7 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
Adblock detector