No Image

Спайки после лучевой признаки

СОДЕРЖАНИЕ
2 просмотров
17 ноября 2019

Одна из самых важных медико-социальных проблем у женщин репродуктивного возраста – бесплодие. Среди причин женского бесплодия половину занимает маточный фактор, то есть причина невозможности забеременеть кроется в матке. В ней же находится до 70% причин невынашивания беременности.

Одно из распространенных заболеваний этого детородного органа, препятствующее радости материнства – хронический эндометрит. Его, в свою очередь, часто приходится наблюдать после оперативных вмешательств в полости матки.

Как правило, хронический эндометрит сопровождает спаечный процесс в матке. Но почему возникают спайки? Какие методы лечения предлагает современная медицина? Да и так ли безнадежно маточное бесплодие? Этими вопросами задается каждая женщина, поэтому и стоит их рассмотреть более подробно.

Причины

Спайки в матке были известны врачам издавна, но первым придал им клиническое значение только в 1948 году доктор по фамилии Ашерман. С тех пор наличие спаек в матке и связанные с ними проблемы кроме второго названия «синехии» получили еще одно название – синдром Ашермана.

Было установлено, что спаечный процесс в матке возникает с большей частотой вследствие:

Единой же теории возникновения спаек в матке нет. Но вместе с тем 2 теории занимают главные позиции. Так травматическая теория предполагает, что при оперативных вмешательствах в полости повреждается базальный слой, из клеток которого при каждом новом цикле появляется новый эндометрий. Поврежденный базальный слой представлен островками из пластов клеток мезотелия. Начинается выработка тонковолокнистых синехий, постепенно заполняющих полость матки. Через 5–7 дней реэпителизация заканчивается.

Приверженцы инфекционной теории считают, что на фоне происходящих в матке противовоспалительных реакций, сопровождающих всякий воспалительный процесс, усиливается выработка цитокинов и других биологически активных веществ. Это нарушает микроциркуляцию, на фоне чего возрастает экссудация, начинает откладываться белок – фибрин, из которого формируются спайки. На выработку медиаторов воспаления влияет активность свободно радикального окисления за счет накопления активных форм кислорода, изменение активности иммунных клеток.

Классификация

Спайки в матке классифицируют по разным признакам. Остановимся на 2 видах классификаций.

По объему заполнения полости матки спаечным процессом:

Вторая классификация отражает гистологическую характеристику спаек и степень тяжести:

  • Легкая степень – тонкие паутинки из базального слоя. Без труда разрываются тубусом гистероскопа.
  • Средней тяжести – фиброзно-мышечные спайки. Они покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении.
  • Тяжелая степень – соединительно-тканные. Их разделение затруднено. Не кровоточат.

Симптомы

Спайки в матке дают симптомы, характерные для хронического эндометрита. Женщину могут беспокоить незначительные тянущие боли внизу живота, которые усиливаются накануне месячных. Месячные тоже болезненные, порой требуется прием обезболивающих средств. Часто причиной обрщения к врачу служит диспареуния, то есть боли и дискомфорт при половом акте.

При средних и тяжелых степенях синдрома Ашермана имеются нарушения менструального цикла – от гипоменструального синдрома, до аменореи. Менструальная кровь может скапливаться в матке из-за того, что спайки оказывают препятствие ее выделению и тогда возникает гематометра. Это сопровождается выраженными болями, тяжестью внизу живота. Врач при осмотре обнаруживает раздутую, как шарик, округлую матку, болезненную при ощупывании.

Читайте также:  Мозоль на ноге мкб 10

При гипоменструальном синдроме месячные скудные, короткие. Может нарушаться и продолжительность цикла.

В ряде случаев единственной жалобой может быть отсутствие беременности. Алгоритм установления причин отсутствия беременности у семейной пары должен исключить, а, возможно, и подтвердить «маточный фактор». Вот на этом этапе обнаруживается спаечный процесс.

Наличие спаек в матке можно предположить после следующей акушерско-гинекологической патологии:

  1. Эктопическая беременность.
  2. Привычное невынашивание.
  3. Роды ранее установленного срока недоношенным плодом.
  4. Аномалии прикрепления плаценты.

Самостоятельно обнаружить и заподозрить у себя спайки в матке женщина не может. Для этого врач направляет на обследование.

Диагностика

Не так давно единственным методом обнаружения синдрома Ашермана было рентгенологическое обследование – гистерография с использованием контрастного вещества, вводимого в полость матки. Такая необходимость возникала потому, что даже самый тщательный бимануальный осмотр не выявляет это заболевание. На рентгенограмме можно было увидеть дефекты заполнения, карманы, ниши, соединенные протоками.

Что предлагается сейчас:

  1. С появлением лучевой диагностики возможность несколько расширились. Тем не менее УЗИ не стало «золотым стандартом» в обследовании. Возможности этого метода позволяют увидеть неровные контуры, прерывистое срединное эхо, в случае гематометры – анэхогенное содержимое в матке.
  2. МРТ более информативный метод, но для массового обследования непригоден из-за дороговизны.
  3. Гистероскопия на современном этапе является самым информативным методом диагностики. Офисная гистероскопия позволяет не только увидеть, но и провести лечение в нетяжелых случаях спаечного процесса. Операционная или гистерорезектоскопия применяется в условиях стационара при значительном поражении органа синехиями. При легкой степени видны нежные нити типа паутинки, иногда с просвечивающими в них сосудами. В тяжелой степени белесоватые грубые тяжи. Иногда войти в матку не удается из-за перекрытия внутреннего зева синехиями.

Кроме внутриполостного инструментального обследования, учитывая наличие хронического воспалительного процесса в матке, проводится общеклиническое обследование. Особенно тщательно изучается микробная флора. Делается бактериоскопия мазков с провокацией, бактериологическое исследование на флору и антибиограмму, ПЦР на выявление ЗППП.

Лечение

Операция по удалению синехий называется адгезиолизис. Она выполняется несколькими способами в зависимости от степени тяжести процесса:

  1. Тупое разделение спаек тубусом гистероскопа.
  2. Механическое рассечение спаек острыми специальными ножницами под контролем зрения через гистероскоп.
  3. Разделение спаек лазером. Используется иттрий-алюминиевый лазер с применением гистероскопии.
  4. Монополярная или биполярная энергия. Это методы теплового воздействия на ткани одним или двумя активными электродами. Метод относится к электрохирургическим техникам.
  5. Хирургическия микрогистероскопия путем гидролаважа. Выполняется при офисной гистероскопии с системой ирригации. Используется стерильный физраствор.
  6. Внутриматочный катетер или силиконовый баллонный стент применяется тогда, когда полость матки практически не доступна для введения инструментов. Баллон остается в матке около 2 недель, после чего приступают к механическому рассечению спаек.
  7. Флюороскопическая техника связана с введением специальной 80-миллиметровой иглы под флюороскопическим контролем.
  8. Радиологические методы оперативного лечения.

При любом способе рассечения спаек необходим визуальный контроль любым доступным методом помимо гистероскопа. Спаечный процесс бывает настолько выраженным, что выполнение операции технически очень сложно и угрожает перфорацией матки.

Читайте также:  Как начинается ветряная оспа у детей

Рассекать спайки рекомендуется от внутреннего зева, поднимаясь вверх до дна матки и устьев фаллопиевых труб.

Эффект от электрохирургического метода лечения достигает 85–90%, но восстановление способности к зачатию составляет 23–25%. На полноту восстановления репродуктивной функции влияет не только техника выполнения адгезиолизиса, но и способ эвакуации. Работа гистерорезекторной петлей без использования электрохирургических методов ведет к меньшей травматизации.

Удастся ли забеременеть и выносить беременность зависит и от степени тяжести спаечного процесса. При легкой степени шанс забеременеть наиболее высок и составляет 64,7%, при средней 53,6%, при тяжелой 30,5%.

Профилактика рецидива

Эндометрий – мишень, активно реагирующая на изменение уровня стероидных половых гормонов. Поэтому чтобы ускорить процесс регенерации и восстановления слизистой показано назначение эстрогенов и прогестерона.

Что еще рекомендуется:

Первичная профилактика синехий состоит в грамотном ведении больных в случае осложнений беременности, требующих вхождения и выскабливания содержимого полости матки. Операции по удалению остатков плодного яйца, замершей беременности, пузырного заноса должны выполняться под визуальным контролем, то есть с применением гистероскопии. После операции рекомендуется пройти курс противовоспалительной, антиоксидантной, ферментной терапии, курсы физиотерапии. Проще предупредить образование маточных синехий, чем подвергать себя далеко не безразличной операции адгезоилизиса с риском рецидива спаек.

Если смотреть на проблему глубже, каждая беременность должна быть не только желанной, но и планируемой, проходить под наблюдением и с выполнением всех рекомендаций врача. И тогда к счастливому материнству добавится радость от сохранения женского здоровья.

Практически у всех больных, подвергающихся внешнему облучению органов таза, развивается в будущем лучевой проктит или энтерит и связанная с ними диарея. Эти осложнения обычно возникают после 2 нед. применения ЛТ и, как правило, успешно лечатся изменением режима питания и препаратами против диареи (дифеноксилат [Ломотил]).

Диарея обычно исчезает через 7—10 дней после завершения лучевой терапии (ЛТ). Преходящими бывают такие симптомами, как тенезмы, выделение слизи и даже крови из прямой кишки. При облучении тонкой кишки характерны диарея и абдоминальные спазмы. Эта проблема часто встречается и проявляется в более тяжелой форме при фиксации участка тонкой кишки в полости таза вследствие спаечного процесса или других патологических состояний.

Во время лучевой терапии (ЛТ) может также развиваться анорексия. Если появляется тошнота и рвота, следует оценить степень обезвоживания. Наиболее часто такое состояние развивается при одновременном проведении ЛТ и XT. Иногда требуется в/в гидратация и коррекция баланса электролитов. Если состояние тяжелое, рекомендуется прервать ЛТ до тех пор, пока острые побочные эффекты не будут устранены. Во время ЛТ следует еженедельно выполнять клинический анализ крови.

Если гемоглобин снижается до менее 100 г/л, показано переливание эритроцитной массы, чтобы добиться более эффективного разрушения опухоли. Редко облучение костного мозга таза приводит к нейтропении или тромбоцитопении. В тяжелых случаях ЛТ следует временно прервать. Практически всегда острые побочные эффекты ЛТ устраняются после завершения курса лечения.

Повреждения, вызванные облучением тонкой кишки, по истечении времени после терапии проявляются диареей или потерей массы тела, вплоть до тонкокишечной непроходимости или образования свища. Вначале у больной возникают абдоминальные спазмы и боль после приема пищи, анорексия и диарея.

Читайте также:  Вытекает много смазки у девушки

Примерно половина повреждений тонкой кишки выявляется в течение 1-го года после облучения, 3/4 случаев — в течение 2 лет. Эти симптомы наиболее часто встречаются у больных, которым ранее проводили лапаротомию. При первичном консервативном лечении рекомендуют изменить характер питания (избегать растительной пищи, богатой клетчаткой, молочных продуктов и жареной пищи). При лечении часто используют препараты против диареи и пероральные холестирамины (которые связывают желчные кислоты).

Поскольку повреждение тонкой кишки прогрессирует, развивается фиброз ее стенки, что приводит к сужению просвета кишки и к частичной или полной непроходимости. У больных, как правило, усиливаются абдоминальные боль и спазмы, диарея и рвота. Иногда невозможно распознать интермиттирующую кишечную непроходимость, пока не будет регистрироваться значительная потеря массы тела. Трудно принять решение о хирургическом вмешательстве при интермиттирующей непроходимости. До операции необходимо провести подготовку, корректировать состояние пациентки с помощью ППП.

Тонкокишечная непроходимость, которую лечили с помощью двухэтапной илеотрансверзальной энтероэнтеростомии.

Механическая подготовка кишечника обязательна, хотя иногда должна ограничиваться только очистительной клизмой, т. к. больным с тонкокишечной непроходимостью нельзя принимать пероральные слабительные. Необходимо выполнить декомпрессию расширенных петель кишечника до операции с помощью назогастральной аспирации. Хирургическая коррекция проводится в зависимости от ситуации, которая возникает во время диагностической операции. Участок непроходимости, как правило, находится в припаянной кишке в полости таза, подвергнутой облучению. Кишка обычно утолщается, воспаляется и образуется фиброз.

Первичные хирургические методы лечения — резекция петель кишки с образованием реанастомоза или обходного анастомоза. В обоих случаях предпочтительно выполнять анастомозы в кишечных сегментах, которые не были облучены, для того чтобы иметь максимальный шанс на полное излечение. Необходимо следить за тем, чтобы было адекватное кровоснабжение и не было никакого давления на анастомоз.
Следует изолировать место перфорации или свища, если они существуют; более обширная операция (резекция и анастомоз) должны выполняться, если только это технически возможно.

Тонкокишечная непроходимость, которую лечили с помощью двухэтапной илеотран-сверзальной энтероэнтеростомии Резекция пораженной кишки с наложением реанастомоза тонкой кишки.
Для того чтобы выполнить эту процедуру, необходимо наличие достаточного размера дистального отдела подвздошной кишки
Кишку изолировали, сформировали свищ в слизистой оболочке.
Может быть также сформирован анастомоз конец в бок

Колопроктолог, онколог-хирург, лапароскопический хирург. Руководитель Клиники колопроктологии Европейского медицинского центра. Лауреат стипендии Президента РФ, действительный член Американского общества колоректальных хирургов. Прошел многолетнюю стажировку в США под руководством признанного мирового лидера в области колопроктологии Стивена Векснера.

  • Заболевания толстой и прямой кишки, анального отверстия (в том числе воспалительные), консервативное и хирургическое лечение.
  • Доброкачественные и злокачественные опухоли толстой и прямой кишки, хирургическое лечение.
  • Лапароскопическая и минимально инвазивная хирургия.
  • Робот-ассистированная хирургия.
  • Бариатрическая хирургия (хирургия лишнего веса).

Тел. для записи: +7 (495) 781-55-77.

Комментировать
2 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
No Image Венерология
0 комментариев
Adblock detector